Pflegeversicherung
Wer ist pflegebedürftig?
Pflegebedürftige im Sinne des Pflegeversicherungsgesetztes, erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlichen Begutachtungsinstruments ermittelt. (SGB XI, § 15, Abs. 1). Die Module werden unterschiedlich gewichtet.
Die folgenden sechs Bereiche (Module) werden begutachtet:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltenseisen und psychischen Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit krankheits- / therapiebedingten Anforderungen u. Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst: das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung. Diese Punkte werden erfasst, haben aber keinen Einfluss auf die Begutachtung.
Die Pflegegrade
Pflegegrad I: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad II: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad III: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad IV: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad V: ab 90 bis 100 Gesamtpunkten: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Antragstellung
Der Antrag auf Pflegeleistungen kann bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Bitten Sie dabei Ihre Pflegekasse, Ihnen die Antragsformulare zu senden. Bereits mit Ihrem Anruf gilt der Antrag als gestellt, wenn er innerhalb von 4 Wochen an die Pflegekasse zurückgeschickt wird.
Der nächste Schritt nach der Antragsstellung ist die Begutachtung durch den Medizischen Dienst (MD) in der eigenen Häuslichkeit.
Die Gutachter*innen des MD sind meist Pflegefachkräfte oder pflegeerfahrene Ärzt*innen. Der*Die zuständige Gutachter*in meldet sich bei dem*r Antragsteller*in oder gesetzlichem*r Vertreter*in in der Regel schriftlich an, manchmal auch kurzfristig per Telefon.
Er*Sie beurteilt zu o. g. Modulen ob und wenn ja, wie umfangreich die Unterstützung der Pflegepersonen im täglichen Ablauf ist.
Am Tag der Begutachtung sollten alle erforderlichen Nachweise bereit gelegt werden: ärztliche Atteste, gegebenenfalls einen Schwerbehindertenausweis, das Pflegetagebuch, Medikamentenplan, pflegerische Dokumentation des ambulanten Pflegedienstes etc. Der Bedarf an Hilfsmitteln und Verbesserungen des Wohnumfeldes kann dem*r Gutachter*in mitgeteilt werden.
Der*Die Pflegebedürftige kann zur Begutachtung eine Person seines Vertrauens hinzuziehen, z.B. eine angehörige Person. Auf Wunsch unterstützt Sie gerne Ihre Pflegeberaterin bei den Vorbereitungen sowie am Tage der Begutachtung.
Bescheid der Pflegekasse über die Einstufung
In Form eines schriftlichen Bescheids teilt Ihnen die Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung mit, d.h. ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen gewährt werden. Falls Leistungen bewilligt werden, erstattet die Pflegekasse rückwirkend bis zum Datum der Antragstellung entstandene Kosten für die Pflege, entsprechend der Einstufung. Das Gutachten wird automatisch immer mitgeschickt.
Falls Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie gegen den Bescheid innerhalb von vier Wochen Widerspruch erheben.
Leistungen der Pflegekasse
Wird eine Pflegegrad anerkannt, eröffnet dies zahlreiche Leistungsansprüche über die Sie sich bei Ihrer Pflegekasse oder bei uns beraten lassen können.
Die Leistungen im Überblick
Pflegegeld: Mit diesem Betrag stellen Sie die häusliche Pflege mit einer eigenen Pflegeperson sicher.
Pflegegrad | Euro |
Grad I | Kein Anspruch |
Grad II | 332 |
Grad III | 573 |
Grad IV | 765 |
Grad V | 947 |
Sachleistung: Sie erhalten Sachleistungen, wenn die Pflegeleistungen bei Ihnen zuhause von einem ambulanten Pflegedienst erbracht werden.
Pflegegrad | Euro |
Grad I | bis zu 125 einsetzbarer Entlastungsbetrag |
Grad II | bis zu 761 |
Grad III | bis zu 1.432 |
Grad IV | bis 1.778 |
Grad V | bis 2.200 |
Kombinationsleistung: Wenn Sie die Sachleistung nicht in voller Höhe in Anspruch nehmen, erhalten Sie den restlichen Betrag prozentual als Pflegegeld.
Stationäre Sachleistungsbeträge:
Pflegegrad | Euro |
Grad I | 125 |
Grad II | 770 |
Grad III | 1.262 |
Grad VI | 1.775 |
Grad V | 2.005 |
Weitere Leistungen: Kurzzeit-, Verhinderungs- und Tagespflege, Hilfsmittel und Zuschüsse zu Wohnumfeldverbesserungen, zusätzliche Entlastungsleistungen sowie Rentenbeitragszahlungen und Unfallversicherung für pflegende Personen.
Was können Sie tun, wenn die Leistungen nicht ausreichen?
Kommen Sie mit den Leistungen der Pflegeversicherung nicht aus oder haben Sie keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung? Informieren Sie sich beim zuständigen Sozialamt, ob Sie Anspruch auf Hilfe zur Pflege, zur Weiterführung des Haushalts oder auf eine Putzhilfe nach SGB XII haben.
Bei allen weitergehenden Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung, auf Wunsch auch bei Ihnen zuhause! Die Beratung ist kostenfrei.